肌腱 - 肌腹兩端的索狀或膜狀致密結(jié)締組織
肌腱是肌腹兩端的索狀或膜狀致密結(jié)締組織，便于肌肉附著和固定。一塊肌肉的肌腱分附在兩塊或兩塊以上的不同骨上，是由于肌腱的牽引作用才能使肌肉的收縮帶動不同骨的運動。每一塊骨骼肌都分成肌腹和肌腱兩部分，肌腹由肌纖維構(gòu)成，色紅質(zhì)軟，有收縮能力，肌腱由致密結(jié)締組織構(gòu)成，色白較硬，沒有收縮能力。肌腱把骨骼肌附著于骨骼。長肌的肌腱多呈圓索狀，闊肌的肌腱闊而薄，呈膜狀，又叫腱膜。
簡介
讀音：
jī?jiàn
肌腱是肌腹兩端的索狀或膜狀致密結(jié)締組織，?便于肌肉附著和固定。一塊肌肉的肌腱分附
在兩塊或兩塊以上的不同骨上，是由于肌腱的牽引作用才能使肌肉的收縮帶動不同骨的運動。每一塊骨骼肌都分成肌腹和肌腱兩部?分，肌腹由肌纖維構(gòu)成，色紅質(zhì)軟，有收縮能力，肌腱由致密結(jié)締組織構(gòu)成，色乳白較硬?，沒有收縮能力。肌腱把骨骼肌附著于骨骼。長肌的肌腱多呈圓索狀，闊肌的肌腱闊而薄，呈膜狀，又叫腱膜。此處的肌腹即為一些人口中所說的紅肌，而肌腱即為白肌，分別控制肌肉的力量、爆發(fā)力和耐力。
基本構(gòu)造
肌腱的解剖與組織學及血液供應。肌腱由縱行排列的膠原纖維及散在分布的梭形腱細胞構(gòu)成。膠原纖維呈線形、螺旋形、或交叉方式走行，由纖維細胞基質(zhì)——腱內(nèi)膜分隔成束，其淺層被復一單層細胞—腱鞘，與肌腱的血管系膜或腱系膜相融合，在腱系膜中有動脈存在。在跨關節(jié)活動弧的凹側(cè)，腱鞘纖維滑車防止肌腱收縮時偏移運動中心軸線，以產(chǎn)生更大的活動度，滑車有時可呈不同程度的纖維軟骨化生，產(chǎn)生硫酸粘多糖，?并可見與關節(jié)軟骨內(nèi)排列方式相似的散在分布的許多小膠原纖維。
肌腱血運的來源有：
①肌腱—肌腹移行部有較多血管進入肌腱；
②肌腱附麗部鄰近骨或骨膜的血管有少數(shù)分支進入肌腱；
③在無鞘包裹的部位，血運來自腱周組織；
④有滑液鞘包裹的部位，腱的血管通過腱系膜分布于肌腱。
細胞生物學
肌腱細胞是肌腱的基本功能單位，它合成和分泌膠原等細胞外基質(zhì)維持肌腱組織的新陳代謝。肌腱細胞是一種分化程度很高的細胞，在體外培養(yǎng)條件下，增殖相對緩慢，尤其是經(jīng)過多次傳代后，肌腱細胞甚至喪失進入增殖期的能力。
1.肌腱細胞的發(fā)生來源：肌腱細胞起源于胚胎時期的間充質(zhì)細胞。間充質(zhì)是胚胎期填充在外胚層和內(nèi)胚層之間的散在的中胚層組織。間充質(zhì)細胞呈星形，有許多胞質(zhì)突起。電鏡下核較大，卵圓形，核仁明顯，相鄰的細胞突起彼此連接成網(wǎng)。間充質(zhì)細胞分化程度低，有很強的分裂分化能力。
2.生物力學對肌腱細胞的影響：肌腱是連接骨骼肌肌腹與骨骼之間的單軸致密膠原纖維結(jié)締組織束，是彈性小、寡血管的組織，用于傳導肌腹收縮所產(chǎn)生的力，牽引骨骼使之產(chǎn)生運動。肌腱本身不具有收縮能力，但具有很強的耐壓抗張力和抗摩擦的能力。因此，力學刺激必然對肌腱細胞的生物學特性產(chǎn)生很大的影響。力學信號可刺激細胞表面的牽張受體和粘附位點，導致一系列瀑布效應，從而改變細胞周圍的營養(yǎng)成分、氧氣等。還可改變細胞內(nèi)的第二信使NO或Ca2+濃度，直接或間接影響細胞因子mRNA的表達，從而影響基質(zhì)蛋白的合成。
疾病常識
腱鞘炎、肌腱炎和腱鞘囊腫都是運動系統(tǒng)慢性疾病，常見于手工操作者、運動員和家庭婦女等。肌腱和腱鞘是人體運動系統(tǒng)中的二種重要結(jié)構(gòu)，二者之間的關節(jié)猶如劍和鞘?。正常生理情況下，腱鞘除保證肌腱有效滑動外，還能分泌少量滑液營養(yǎng)肌腱。
腱鞘炎是肌腱在腱鞘內(nèi)長時間的機械性摩擦而引起的慢性無菌性炎癥，其病理?改變主要是腱周組織出現(xiàn)炎性細胞。而肌腱炎則是一種肌腱本身的退行性疾病，其病理改變主要是組成肌腱的膠原纖維發(fā)生退變，常與年老、顯微損傷和血液損傷有關。至于腱鞘囊腫則是一種發(fā)生于手和足部的良性腫塊，其發(fā)病機理多數(shù)學者認為是關節(jié)囊或腱鞘中多余的結(jié)締組織發(fā)生粘液樣變性所形成。
1．屈指肌腱腱鞘炎
本病多見于拇指、中指和?環(huán)指，發(fā)病部位在掌骨頭相對應的屈指肌腱腱鞘起始部。當手掌握物時，腱鞘受到物體和掌骨頭的擠壓而損傷，腱鞘長期摩擦而逐漸形成狹窄，相對應的肌腱亦可變成梭形或?葫蘆開膨?大，肌腱滑動發(fā)生困難，手指屈伸時產(chǎn)生板機樣動作或彈響聲，故本病又稱為板機指或彈響指。本病治療早期可采用保守治療包括局部固定、理療、熱敷、中藥熏洗等。亦可腱鞘內(nèi)注射類固醇類藥物，但注射時應注意無菌操作。一般每周一次，3-5次為一療程。如仍無效者，可考慮手術縱行切開狹窄腱鞘，必要時可縱物切除一小條腱鞘。術后24小時后練習手指屈伸活動。
2．橈骨莖突狹窄性腱鞘炎
腕部橈骨莖突骨槽與上方腕背側(cè)韌帶共同形成一骨纖維性管道，拇短伸肌腱和拇長展肌腱經(jīng)過這一鞘管后折成一定角度，當拇指及腕部活動時，肌腱與鞘管摩擦而易產(chǎn)生腱鞘炎。如果同時存在鞘管內(nèi)迷走肌腱，則更易產(chǎn)生腱鞘炎，本病女性多于男性?，主要表現(xiàn)為橈骨莖突處局限性疼痛，有時可放射至手、肘、肩部、腕部及拇指活動時可加重疼痛，握拳尺偏試驗陽性。本病早期保守治療同前。保守治療無效者建議手術治療。術中注意探查拇短伸肌和拇長展肌腱兩個腱鞘。如有迷走肌腱，須切除之。術中還應注意勿損傷神經(jīng)和血管，術后鼓勵早期活動
3．肱二頭肌長頭腱鞘炎
肱二頭肌長頭位于肱骨大、小結(jié)節(jié)之間形成的結(jié)節(jié)間溝內(nèi)。當肩關節(jié)活動時，此肌健即在溝內(nèi)滑動和摩擦，過度活動可引起腱鞘炎。本病也可因肩袖損傷、鈣?鹽沉著，肩關節(jié)內(nèi)病變等累及腱鞘而造成腱鞘炎。本病多見于中年人，是肩痛的常見原因之一。多數(shù)學者認為是單一疾病，應與肩周炎分開。主要臨床癥狀為肱骨結(jié)節(jié)間溝疼痛和肩關節(jié)活動受限?，抗阻力屈肘和前臂旋后時疼痛加劇。早期治療除上述保守治療外?，還應避免提拳重物及外傷。手術治療僅適用于個別病例。手術將肱二頭肌長頭切斷，?遠端與肱二頭肌短頭縫合或固定于肱骨上端，效果很好，但肩部功能完全恢復需6個月。
4?．肌腱炎
是肌腱組織內(nèi)發(fā)生退行性改變，單純肌腱炎是跟腱和肱二頭肌腱等發(fā)生自發(fā)性斷裂的主要原因。其典型的病理改變包括肌腱細胞內(nèi)細胞器減少，粘多糖和水分減少，膠原纖維直徑增粗和明暗帶增加。一般認為上述病理改變與肌腱內(nèi)血供減少有關，上述病理改變結(jié)果導致膠原纖維的力學性能下降，最終導致肌腱發(fā)生自發(fā)性斷裂。?臨床上常見的跟腱和肱二頭肌腱斷裂多發(fā)生于運動員和中年以上病人。對于急性完全性肌腱斷裂者，應予手術修補。而對慢性部分損傷者可予保守治療。
5．腱鞘囊腫
臨床比較常見，好發(fā)于足部，多見于青壯年。囊腫一般發(fā)展緩慢，除局部腫塊外，很少有癥狀，偶爾局部酸痛。個別囊腫發(fā)生于腕管或踝管內(nèi)，可壓迫神經(jīng)引起相應癥狀。少數(shù)囊腫能自行消失，亦不再復發(fā)。多數(shù)囊腫可持續(xù)增大或存在，應予治療。早期可予保守療法，常用局部擠壓破裂或用針頭將囊液?抽出后注射類固醇類藥物。保守治療無效者可予手術切除。由于腱鞘炎、肌腱炎和腱鞘囊腫是臨床上運動系統(tǒng)的常見病、多見病，而且這些疾病與某些職業(yè)和操作技術有關，?因此除對這些疾病予以有效治療外，還應注意防治結(jié)合，增加療效，預防復發(fā)在防治這類疾病中應注意下述幾點：
①局部制動，動靜結(jié)合。限制損傷的動作，鼓勵其他方面的動作。
②局部注射類固醇類藥物，劑量及次數(shù)要適當控制，特別注意不要將藥物注射到肌腱內(nèi)。
③對于局部有細菌性炎癥及有糖尿病和消化道潰瘍等疾病的患者，應局部禁用類固醇藥物。
治療與預防：腱鞘囊腫有時可被擠壓破裂而自愈。臨床治療方法較多，但復發(fā)率高。
1．非手術治療原理是使囊內(nèi)容物排出后，在囊內(nèi)注入藥物或留置可取出的無菌異物 - 如縫扎粗絲線，并加壓包扎，使囊腔粘連而消失。通常是在囊內(nèi)注入醋酸的松龍0.5ml，然后加壓包扎。本方法簡單、痛苦較少，復發(fā)率也較低。
2．手術治療手指腱鞘囊腫—般較小，穿刺困難；其他部位多次復發(fā)的腱鞘囊腫，都可手術切除?。術中應完整切除囊腫，如系腱鞘發(fā)生者，邊同時切除部分相連的腱鞘；如系關節(jié)囊滑膜疝出，應在根部結(jié)扎切除，以減少復發(fā)機會。
相關粘連
當肌腱與骨完全粘連時，粘連區(qū)遠側(cè)一個或幾個關節(jié)特定的主動活動喪失；由于粘連的肌腱會起到如馬勒一樣的作用，因此，特定的被動活動也會受限。例如，如果指深屈肌腱粘連在近節(jié)指骨上，該指遠側(cè)的兩個指間關節(jié)就不能通過指深屈肌腱完成主動屈曲，但近側(cè)指間關節(jié)可通過指淺屈肌腱完成主動屈曲動作。掌指關節(jié)也可通過指淺、深屈肌腱及手內(nèi)在肌的共同作用完成主動屈曲。指深屈肌腱與近節(jié)指骨粘連時，還會限制遠側(cè)兩個關節(jié)被動或主動的完全伸直；此時被動屈曲近側(cè)指間關節(jié)可使遠側(cè)指間關節(jié)的主動背伸增加；同樣，通過被動屈曲遠側(cè)指間關節(jié)，也可使近側(cè)指間關節(jié)的主動背伸增加。由于肌腱粘連，腕關節(jié)背伸時，可引起掌指關節(jié)的屈曲。
肌腱與骨折處粘連。肌腱與骨折處的粘連常與下述情況有關：
①指骨骨折復位不良形成掌側(cè)成角畸形；
②在骨折愈合過程中，由于外部的壓迫使肌腱貼在骨折處；
③擠壓傷；
④腱鞘撕裂傷。
指淺屈肌腱常與近節(jié)指骨粘連，導致近側(cè)指間關節(jié)的屈曲攣縮；指深肌腱常與中節(jié)指骨粘連，導致遠側(cè)指間關節(jié)的屈曲攣縮。盡管極少粘連，但伸指肌腱一般與掌骨或近節(jié)指骨粘連。通過主動鍛煉，經(jīng)測量鄰近關節(jié)的活動度確定肌腱粘連仍未能松解，應行手術治療。
粘連肌腱的松解。平行于受累掌骨的外側(cè)緣做一縱形切口，避開以前的瘢痕。自骨上游離肌腱，用骨銼或骨刀銼平骨面。去除肌腱上的所有瘢痕組織。在骨面上放一硅膜，四角用縫線固定。術后制動5天，之后開始主動活動。預料1年內(nèi)功能將會改善。
損傷起因
最常見的是肌腱間和肌腱與腱鞘粘連形成，肌腱間粘連可發(fā)生單獨屈肌腱或伸肌腱系統(tǒng)，也可兩者同時存在。肌腱損傷表現(xiàn)為遠側(cè)指間關節(jié)不能屈曲；指深淺屈肌腱均斷裂?，則遠近側(cè)指間關節(jié)均不能屈曲，由于手內(nèi)肌仍完整掌指關節(jié)屈曲不受影響。伸肌腱不同部位斷裂其相應關節(jié)不能伸展并可出現(xiàn)畸形肌腱損傷修復肌腱損傷修復。
肌腱愈合總體來講，肌腱愈合與韌帶愈合或其它結(jié)締軟組織的愈合無多大差異。受損部位血腫形成并機化，血管侵入，成纖維細胞及毛細血管侵入，Ⅰ、Ⅲ型膠原基質(zhì)沉積。這些肌腱位置表淺，鄰近骨膜，肌腱的撕裂傷也常傷及骨膜或骨質(zhì)，因此易發(fā)生肌腱與深部骨質(zhì)的粘連。屈肌腱Ⅱ區(qū)內(nèi)，肌腱愈合的環(huán)境最差，節(jié)段性腱紐血流使腱紐間相對缺血，肌腱損傷常使腱紐和局部血管損傷，使整段肌腱缺血，甚至壞死，肌腱粘連嚴重，?阻礙肌腱的滑動。早期保護下的被動活動可促進肌腱愈合，減少粘連，改善功能，肌腱修復術后第3天開始保護下輕度被動活動。5-14d后結(jié)締組織增生，局部循環(huán)增加、腫脹?、不能耐受較大張力，可在保護下中等量被動活動。
肌腱損傷多為開放性，以切割傷為多見，常合并神經(jīng)傷或骨折等；也可發(fā)生閉合性撕裂。肌腱斷裂后，相應的關?節(jié)失去活動功能。指深屈肌腱斷裂后遠側(cè)指間關節(jié)不能屈曲，如深淺肌腱同時斷裂，則遠近指間關節(jié)均不能屈曲。伸肌腱不同部位的斷裂，使相應的關節(jié)不能伸展，并可出現(xiàn)畸形。有時肌腱不完全斷裂，關節(jié)雖仍能活動，但抗阻力試驗無力和疼痛。對12h以內(nèi)的傷口，如傷口較整齊，污染不重，肌腱缺損很小，只要條件允許都應爭取早期縫合肌腱?。
修復原則
1、注意防止感染。如為咬傷，不可一期修復肌腱。
2、掌握修復肌腱的時機，二期修復時指關節(jié)應具有滿意的被動活動度。
3、操作時盡量減少創(chuàng)傷，吻合處對合準確，減少肌腱粗糙面裸露。
4、選用刺激小而堅韌的縫合材料，及適當?shù)目p合方法。肌腱斷裂縫合后，近側(cè)肌肉回縮力大，應予克服，需用外固定，2周內(nèi)絕對避免強力自動收縮。
5、肌腱周圍需有良好的滑動組織，不可置于瘢痕組織中或貼于骨面。
6?、在指骨和掌指關節(jié)凹面，如有滑車或橫韌帶破壞，作二期處理。
7、肌腱應有良好的皮膚覆蓋，不可行游離植皮。
8、術后活動至關重要，近年來早期被動活動正受到重視，但相應實驗研究工作尚少。提倡在保護下盡早開始輕柔活動；過遲活動易發(fā)生粘連。術后第1周作輕度被動手指活動，第2周作中度被動活動，第3周作較大被動活動及輕度主動活動，滿3周作大幅度被動和中等量主動活動。滿4周去除外固定，積極進行主被動活動。
9、肌腱移植術：開放性損傷不作肌腱移植，如有肌腱缺損，應在傷愈1月后進行移植。如傷口有感染，應在感染治愈炎癥完全消退，關節(jié)被動活動正常時，作肌腱移植手術。一般在傷愈合2-3個月進行。