Graves病 - GD一般指彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥 - hyperthyroidism，并?？沙霈F(xiàn)Graves眼病 - Graves' ophthalmopathy,GO，少數(shù)病人可出現(xiàn)脛骨前粘液水腫 - pretibial myxoedema和甲狀腺肢端病變 - thyroid acropachy。GO病人可伴有或不伴有甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）；還可出現(xiàn)在甲亢的前或后，或在甲亢經(jīng)過藥物、手術(shù)、放射性碘等治療后才發(fā)生。因此在診斷GO時，甲亢并非必要條件。

發(fā)病機(jī)制

Graves眼病的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚。比較可能的機(jī)制是眼肌周圍的成纖維細(xì)胞（perimysial fibroblast）、眼球后脂肪組織的脂肪細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的細(xì)胞膜上有促甲狀腺激素受體（TSH-R）〔1〕。T細(xì)胞作用于上述有TSH-R的細(xì)胞，分泌細(xì)胞因子，刺激這些細(xì)胞增生，分泌糖胺聚糖（glycosaminoglycan）和表達(dá)主要組織相容性復(fù)合物（MHC class Ⅱ）抗原（HLA-DR）。

由于可能與T細(xì)胞有關(guān)，因此能抑制T細(xì)胞的藥物就可能達(dá)到治療效果。而眼肌內(nèi)的成纖維細(xì)胞、眼球后脂肪組織的脂肪細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的細(xì)胞膜上有TSH-R，因此在治療時宜避免使TSH升高，以避免對上述細(xì)胞發(fā)生刺激作用。

此外在放射性碘治療時，因TSH-R作為抗原突然大量釋出，亦可能誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，使眼部病情惡化。

診斷

首先要確定病人是否有自身免疫性甲狀腺疾病，然后要觀察病人是否有典型的GO臨床表現(xiàn)。

對于前者，測定血清T4、T3、TSH和抗甲狀腺球蛋白（thyroglobulin）抗體、抗甲狀腺微粒體（microsome）抗體或抗甲狀腺過氧化物酶（thyroid peroxidase）抗體，以及TSH受體抗體，可以觀察甲狀腺功能是否異常，是否有自身免疫性甲狀腺疾病的跡象。但也有很少數(shù)人這些檢驗(yàn)項(xiàng)目都正常，也不能排除診斷。后者是指是否有GO的臨床表現(xiàn)，過去習(xí)慣上曾將其分為單純性（或良性）突眼和浸潤性（或惡性）突眼，前者表現(xiàn)為突眼、眼裂增大，上眼瞼攣縮，少數(shù)有復(fù)視，甚至眼瞼下垂。后者表現(xiàn)除突眼外還伴有疼痛、流淚、怕光、充血、水腫、甚至角膜潰瘍。此外，在診斷時還應(yīng)排除結(jié)膜炎，角膜炎等眼科疾病，應(yīng)排除顱內(nèi)、球后腫瘤、重癥肌無力低鉀性麻痹等（要注意GD也可同時合并重癥肌無力與低鉀性麻痹）。

電腦斷層攝影（CT）觀察球外?。╡xtraocular muscle）的變化，是診斷的重要依據(jù)。因?yàn)榍蛲饧〉哪[大若是兩端細(xì)，中間粗，這是診斷Graves眼病重要的指標(biāo)。雖然內(nèi)直肌和下直肌常是腫大的，但也不是絕對的。此外兩眼肌肉的腫大并不一定是對稱的。至于重癥肌無力的患者，雖然眼球的轉(zhuǎn)動受到明顯限制，但CT卻看不出異常。

病變主要損害提上瞼肌和眼外肌，常見有

①眼瞼退縮，尤以上瞼退縮最常見，表現(xiàn)瞼裂開大，角膜上緣和上部鞏膜暴露.當(dāng)眼球向下看時，上瞼不隨眼球向下移動，稱眼瞼滯后.

②眼球突出、復(fù)視及眼球運(yùn)動受限，主要是眼外肌病變所致，早期肥大水腫，細(xì)胞浸潤，常伴球結(jié)膜充血，晚期發(fā)生變性及纖維化，限制眼球運(yùn)動.首先受累的常為下直肌，其次為內(nèi)直肌，再次為上直肌，外直肌受累最少見.過度肥大的眼外肌在眶尖部可壓迫視神經(jīng)，造成視功能損害，甚至喪失.此外，眼球突出和眼瞼退縮、滯后，可引起瞼裂閉合困難，導(dǎo)致暴露性角膜炎、角膜潰瘍，也嚴(yán)重威脅視力。

治療前的評估

紅、腫、熱、痛是病變活動性有無的表現(xiàn)，是選擇藥物治療的重要指標(biāo)。

過去也有人將Graves眼病的臨床表現(xiàn)分成六級（NOSPECS）〔2〕。0級即沒有任何癥狀；第一級只有外表的變化，例如眼睛有直視，上眼瞼攣縮或眼睛看下方時，上眼瞼沒有跟下來；第二級為有軟組織的癥狀，例如主觀上有過度的流淚、眼有異物感、眼球不舒服、怕光等，而外表出現(xiàn)結(jié)膜、眼瞼水腫，結(jié)膜充血等；第三級為眼球突出，在東方人用Hertel眼突計(jì)測量，突眼超過16mm；第四級眼球外肌受累，以致眼球轉(zhuǎn)動受限、復(fù)視；第五級為角膜受損，出現(xiàn)角膜損傷或潰瘍；第六級為視覺障礙（sight loss），主要與視神經(jīng)受到腫大的眼球外肌壓迫有關(guān)。

上述分類并不是選擇藥物治療的唯一指標(biāo)。因?yàn)镹OSPECS分類并非每一級都有炎癥即病變的活動性。在有炎癥時，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)類固醇和其他免疫抑制劑治療才有意義。

炎癥（也就是活動性）有無的評估，包括觀察病人是否有：⑴自覺性眼球后疼痛；⑵眼球轉(zhuǎn)動時疼痛；⑶眼瞼紅；⑷眼瞼腫；⑸結(jié)膜充血；⑹結(jié)膜水腫；⑺翼狀胬肉腫等（眼睛內(nèi)側(cè)內(nèi)直肌與眼球連接處）。每項(xiàng)各算一分。若7分表示病人眼病變活動性很強(qiáng)，0分則表示無活動性〔3〕。

治療

若Graves眼病的病人有甲狀腺功能亢進(jìn)癥或功能減退癥，在治療眼病時，必須同時將甲狀腺功能恢復(fù)正常。最好用通常全量的抗甲狀腺藥物，加上通常全量的甲狀腺素，例如30mg他巴唑加上100至150μg的甲狀腺素，這樣可以維持正常功能，使TSH不要上升，而TSH受體抗體盡量下降，這樣對眼病變是有幫助的〔4〕。

若眼病病變評估顯示有活動性，最常用的藥物是腎上腺皮質(zhì)類固醇〔5〕。至于使用的藥物種類、劑量和時間，則需視病情的嚴(yán)重程度而異。對炎癥較明顯的病變，標(biāo)準(zhǔn)的做法是每天靜脈點(diǎn)滴甲基強(qiáng)的松龍 - methylprednisolone500mg，溶于200ml生理鹽水中，30分鐘滴完，共3天；再換成口服強(qiáng)的松，每天40mg，一星期；然后漸減至每天30mg，一星期；每天20mg，一星期；最后是每天10mg，維持半年左右。不過減少到20mg至10mg時，可能會有反彈的現(xiàn)象，癥狀再度明顯，必須再加藥量或并用其他免疫抑制劑，如硫唑嘌呤50mg和環(huán)磷酰胺50mg每日兩次，但用藥期間宜應(yīng)定期查血象，必要時查肝腎功能。若眼病有活動性，但程度輕微，也可以只用地塞米松，每天1.5mg即可。然后視病情好轉(zhuǎn)，逐漸減量。

此外，生長抑素類似物也可以用來治療GO，優(yōu)點(diǎn)是沒有上述藥物的副作用〔6，7〕。特別是在長效生長抑素類似物開發(fā)之后，更加方便。例Somatuline PR - lanreotide）可每兩星期注射一次，Sandostatin LAR - octreotide）可以每個月注射一次，一般療程是三到六個月左右。但他們的抗炎作用，較大劑量腎上腺皮質(zhì)類固醇弱些，而價(jià)格十分昂貴，但無腎上腺皮腎類固醇及其他免疫抑制劑之副作用。

除了藥物治療以外，也可以做眼球外部60Co放射治療，通常為10次，每次200rads，療程為2星期〔8〕。但剛放射治療時可能眼睛炎癥加劇，必須暫時性并用腎上腺皮質(zhì)類固醇。長期而言，對突眼的改善也有限。

在藥物治療一段時間，通常一年以上，已經(jīng)穩(wěn)定，也沒有炎癥表現(xiàn)，但仍有明顯突眼、復(fù)視、上眼瞼攣縮或明顯眼袋的現(xiàn)象時，可以考慮手術(shù)治療。

眼病變的手術(shù)方法有四種〔9〕，包括：⑴眼窩減壓術(shù)；⑵眼肌手術(shù)；⑶眼瞼手術(shù)；⑷美容手術(shù)等。眼窩減壓術(shù)主要是利用去除眼窩（通常是內(nèi)下側(cè)）的部分骨壁來增加眼球后組織的空間，讓眼球往后縮，以減少突眼及眼肌對視神經(jīng)的壓迫。眼肌手術(shù)則是針對腫大纖維化的肌肉做調(diào)整，以減少復(fù)視。至于眼瞼手術(shù)則是調(diào)整上眼瞼的Müller肌，使眼瞼上拉的現(xiàn)象得以改善。美容手術(shù)則是對眼窩周圍腫大的皮下組織做修飾，以改善眼的外觀。

要強(qiáng)調(diào)的是病人可能需要接受一種以上的手術(shù)，這時須照上述的次序來進(jìn)行。例如有明顯的突眼，眼球轉(zhuǎn)動又不對稱，必須先做眼窩減壓手術(shù)，再做眼肌手術(shù)。若先做眼肌手術(shù)，再做眼窩減壓手術(shù)，又需回過頭來再校正眼肌，就不合適。

預(yù)防

除了治療，也要預(yù)防GO的發(fā)生和惡化。因此若手術(shù)治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥，宜定期追蹤甲狀腺功能，防范術(shù)后發(fā)生甲狀腺功能減退癥，以避免眼病的發(fā)生。而若要使用放射性碘治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥時，若已有眼球炎癥的現(xiàn)象，宜盡量避免使用此種方法來治療，若要使用，宜并用類固醇來避免眼球炎癥惡化。至于使用抗甲狀腺藥物，也不宜過量，而造成甲狀腺功能減退癥。此外，吸煙被認(rèn)為與GO有關(guān)，因此病人宜戒煙〔10〕。

結(jié)語

Graves眼病是GD病人的常見表現(xiàn)，雖然嚴(yán)重病例僅占總眼病患者的百分之十五至三十，但若能早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，通?？梢缘玫搅己玫闹委熜Ч?，而不必手術(shù)。因此在治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥時，宜多注意眼的變化，及時而又恰當(dāng)?shù)亟o予治療。