軟下疳是由杜克雷嗜血桿菌感染引起，主要發(fā)生于生殖器部位多個痛性潰瘍，多伴有腹股溝淋巴結(jié)化膿性病變的一種性傳播疾病。本病由性交傳染，臨床上男性多于女性患者，在我國比較少見。是由杜克雷嗜血桿菌感染而引起的一種性傳播疾病。根據(jù)發(fā)病前的性接觸史，尤其是不潔性交史，典型的臨床表現(xiàn)和經(jīng)過較短的潛伏期后發(fā)生軟而扁的丘疹、膿皰、潰瘍，單側(cè)性的化膿性淋巴結(jié)炎，直接鏡檢和培養(yǎng)檢出杜克雷嗜血桿菌，PCR檢測杜克雷嗜血桿菌DNA，即可作出診斷。

概述

軟下疳是自1852年法國醫(yī)學(xué)家Brassean氏，從一期梅毒 - 硬下疳中分離出來另一種主要的性病。在19世紀(jì)以前人們把梅毒與軟性下疳混為一談。直到1889年，意大利皮膚病學(xué)家杜克雷從3例患有生殖器潰瘍的病人患部取膿性分泌物，接種到自己身上，并形成了潰瘍。他在自身患部排出的膿性分泌物中發(fā)現(xiàn)一種微生物，這種微生物特別喜歡在含有新鮮的人血或兔血的培養(yǎng)基上生長，所以被稱之為杜克雷氏嗜血桿菌。就是以后證實的軟性下疳致病菌。女性可以是不發(fā)病的帶菌者，男性比較容易患病。主要為直接性接觸傳染（被污染物可以傳染）。

病原學(xué)

杜克雷氏嗜血桿菌是一種革蘭氏陰性、無芽孢桿菌、需氧性，對二氧化碳親和性強(qiáng)。人工培養(yǎng)必須供給新鮮血液才能生長，故稱嗜血桿菌。大小為0.5×1.5~2.0μm，短桿菌，兩端呈鈍圓形，在潰瘍面膿液中的菌體為鏈鎖狀、雙球菌狀、大球菌、棒狀等多形性。從病灶中或培養(yǎng)菌落中取材檢查可見2個或2個以上細(xì)菌連成鎖狀有如魚群在游泳，故稱魚群狀。在淋巴腺組織切片中可見典型的連鎖桿菌。

杜克雷嗜血桿菌對溫度較敏感，43-44℃以上溫度則失去抵抗能力，20分鐘即可死亡。對42℃抵抗性稍強(qiáng)，但4小時死亡。在37℃中可活6-8天，10-20℃之間7-10天后可死亡，在此溫度中較大腸菌、葡萄球菌抵抗力弱，較淋球菌強(qiáng)，對寒冷抵抗力較強(qiáng)，5℃中可生存1周，凍干時可能生存1年。對干燥的抵抗性弱。在人工培養(yǎng)中溫度是發(fā)育的重要因素。

嗜血桿菌屬在試管內(nèi)繁殖需要X因子與V因子，X因子存在血液中耐熱性物質(zhì)氧化血紅素，V因子具有易熱性，在血液中是脫氫酶的輔酶，杜克雷嗜血桿菌對X因子需要性高，不需要V因子，將純培養(yǎng)物注射入家兔可引起面部潰瘍性病灶，人感染后，不能產(chǎn)生持久免疫力。以杜克雷嗜血桿菌懸液為抗原，患者注射后1周，皮膚試驗呈陽性，一旦出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)年，甚至持續(xù)終身。

診斷依據(jù)

Barber對本病診斷作如下建議，并作為診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①陰部潰瘍，一個或多個；

②暗視野顯微鏡檢查，梅毒螺旋體陰性；

③梅毒血清試驗陰性；

④病損潛行性邊緣取材涂片，用瑞氏染色未發(fā)現(xiàn)朵諾凡小體（肉芽腫莢膜桿菌），而用革蘭氏染色可找到短小的革蘭氏陰性桿菌。

發(fā)病機(jī)理

機(jī)體感染杜克雷嗜血桿菌后，主要靠多形核白細(xì)胞參與清除軟下疳局部細(xì)菌。其他的免疫途徑是否參與殺滅細(xì)菌作用尚不清楚，如補(bǔ)體激活的替代途徑，補(bǔ)體是否參與了殺滅血清中的杜克雷嗜血桿菌，這個過程可能主要是抗體依賴性的。補(bǔ)體起到增強(qiáng)抗體的作用。細(xì)菌對反應(yīng)的敏感由脂多糖的組成決定。

臨床確診為軟下疳時，杜克雷菌抗原免疫印跡吸附試驗可以檢測到血清IgG、IgM抗體增多。通過血清抗體試驗表明存在特異性抗原決定簇。用杜克雷菌作兔皮內(nèi)感染實驗可引起很強(qiáng)的抗體反應(yīng)，其抗體合成的經(jīng)過與其他細(xì)胞感染相同，而人類產(chǎn)生抗體反應(yīng)的過程比動物的多。在整個感染過程中存在有可識別的重要共同抗原。在感染的某一時期存在可識別的共同抗原及個體相關(guān)抗原?？傊趴死拙拿庖邞?yīng)答對宿主本身所起的作用仍不清楚，因為人類可以重復(fù)感染。很明顯不存在完全保護(hù)性免疫。

病理改變

中央為潰瘍，潰瘍邊緣表皮增生，潰瘍下方可見三個炎癥帶，垂直排列，分別為：潰瘍基底層：多形核白細(xì)胞為主，混有紅細(xì)胞，纖維素及壞死組織。中層有許多新生的血管，組織水腫明顯，有嗜中性白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤，可見較多的纖維母細(xì)胞。深層為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞彌漫性浸潤，血管周圍明顯。用Giemsa及Gram染色，有時可在淺層或深層中查見杜克雷嗜血桿菌。

流行病學(xué)

本病在熱帶、亞熱帶地區(qū)及低層社會的黑人中發(fā)病較多，是發(fā)展中國家人生殖器潰瘍形成的主要原因。近年來一些西方發(fā)達(dá)國家如美國、加拿大等發(fā)現(xiàn)有軟下疳的暴發(fā)，主要發(fā)生在貧窮的、異性戀的人群中，這些人常與娼妓有性接觸，其中男性軟下疳病人50%以上是與娼妓接觸傳染的。

中國在20世紀(jì)40年代以前發(fā)病率較高，如在東北地區(qū)門診病例統(tǒng)計占10%～13.6%，60年代以后經(jīng)大力防治幾乎絕跡，80年代起，本病在中國一些地區(qū)又有發(fā)現(xiàn)，但仍屬于少見之癥，監(jiān)測系統(tǒng)報道的軟下疳病例逐年增加，1993年7例，1994年30例?？赡懿糠植±齼H靠涂片檢查結(jié)果診斷，而未能用培養(yǎng)法作病原診斷。

本病常見于男性，女性相當(dāng)少見，男女之比約為9∶1，可能由于發(fā)生于陰道及宮頸的損害不引起癥狀，難以發(fā)現(xiàn)之故。

最近研究發(fā)現(xiàn)，軟下疳是促進(jìn)人類免疫缺陷病毒（HIV-1）在異性間傳播的重要輔助因子，認(rèn)為控制和消滅軟下疳是減少HIV-1在異性間傳播的有效措施之一。

臨床表現(xiàn)

本病的最突出特點(diǎn)是潰瘍疼痛劇烈。感染后潛伏期平均2-3天。大部分病例約在1周以內(nèi)，有時少數(shù)病例可在數(shù)周以后發(fā)病。女性比男性的癥狀一般較輕，潛伏期也長，癥狀比較隱秘

典型軟下疳：

初發(fā)為外生殖器部位的炎性小丘疹。24-48小時后，迅速形成膿皰，3-5天后膿皰破潰后形成潰瘍，境界清楚。潰瘍呈圓形或橢圓形，邊緣為鋸齒狀，其下緣有潛濁現(xiàn)象，周圍呈炎癥紅暈。潰瘍底部有黃色豬油樣膿苔，并覆蓋很多膿性分泌物，剝?nèi)ツ撎梢姵鲅?。疼痛明顯。觸診柔軟稱此為軟下疳。

軟下疳數(shù)目在最初僅為1-2個，因可自家接種，故可在附近又出現(xiàn)新生病灶。軟下疳大部分發(fā)生在外陰部位，男性多在冠狀溝、包皮、龜頭、包皮系帶處。女性多發(fā)生在陰唇、外陰、后聯(lián)合。陰部以外如手指、口唇、舌等部位也可見到。

病損處所屬的淋巴腺腫大。并且50%的患者約于數(shù)日到兩周間形成潰瘍。損傷多居一側(cè)（尤其左側(cè)），男性比女性較多見。稱此為橫痃。

軟下疳橫痃呈急性化膿性腹股溝淋巴腺炎，多為單側(cè)，局部紅腫熱痛，橫痃潰破后呈魚嘴樣外翻，俗稱“魚口”。近年由于及早使用了有效治療劑，控制了感染進(jìn)一步發(fā)展，使典型的軟下疳橫痃已不多見。

不典型的軟下疳

表現(xiàn)有一過性軟下疳（transient?chancroid）：軟下疳損害小，4-6天內(nèi)消失，但在2周左右之后，發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)病，易誤診為性病性淋巴肉芽腫或生殖器皰疹；隆起性軟下苷，潰瘍底部為凹陷下疳，肉芽增生形成隆起狀。毛囊性軟下疳，呈針頭大的小型下疳，在外陰部毛囊深部形成潰瘍。矮小軟下疳，是非常小的損害，很像生殖器皰疹所致的糜爛，但有不規(guī)則的基底和刀切樣出血性邊緣。侵蝕性軟下疳，潰瘍進(jìn)行速度較快，并向深部發(fā)展，在數(shù)日內(nèi)陰莖或陰唇有大片壞死和脫落，從而常引起大出血，此種下疳多由并發(fā)其他細(xì)菌混合感染所致。匍行性軟下疳是長而窄的線性潰瘍。

異型軟下疳：一過性軟下疳（transientchancroid）：軟下疳損害小，4-6天內(nèi)消失，但在2周左右之后，發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)病，易誤診為性病性淋巴肉芽腫或生殖器皰疹。

隆起性軟下苷：潰瘍底部為凹陷下疳，肉芽增生形成隆起狀。

毛囊性軟下疳：呈針頭大的小型下疳，在外陰部毛囊深部形成潰瘍。

矮小軟下疳：是非常小的損害，很像生殖器皰疹所致的糜爛，但有不規(guī)則的基底和刀切樣出血性邊緣。

侵蝕性軟下疳：潰瘍進(jìn)行速度較快，并向深部發(fā)展，在數(shù)日內(nèi)陰莖或陰唇有大片壞死和脫落，從而常引起大出血，此種下疳多由并發(fā)其他細(xì)菌混合感染所致。

軟下疳合并感染：

可同時合并其他性病感染，如梅毒、生殖器皰疹、淋病、衣原體感染、艾滋病等，使臨床表現(xiàn)復(fù)雜。

疾病治療

治療原則

及時、足量、規(guī)則。在治愈前，應(yīng)避免性生活。在隨診期間，性生活應(yīng)使用避孕套。

治療方式

（一）全身治療：

1．有效的抗菌素包括有紅霉素族：紅霉素、利君沙，羅紅霉素，阿齊霉素；

2．頭孢類：頭孢曲松鈉等，喹諾酮類：環(huán)丙沙星、氧氟沙星、莫西沙星等；劑量和療程見下表：

（二）局部治療：

1．未破潰的丘疹或結(jié)節(jié)，外用魚石脂，紅霉素軟膏。

2．潰瘍，用1/5000高錳酸鉀或雙氧水沖洗，然后，外用紅霉素軟膏，因軟下疳易于自身接種，應(yīng)做好局部清潔消毒。

3．淋巴膿腫；穿刺應(yīng)在遠(yuǎn)處正常皮膚刺入膿腔，抽吸膿液或根據(jù)病情注射藥物。

（三）合并HIV感染的處理：

這類患者潰瘍愈合更慢，療程要更長，短程治療往往失敗，需應(yīng)用兩種以上抗生素聯(lián)合用藥。有條件時應(yīng)從病灶中分離杜克雷嗜血桿菌作抗生素敏感試驗。治療3-7天后，應(yīng)對患者進(jìn)行再次檢查，若治療有效，3日內(nèi)潰瘍癥狀即有改善，7日內(nèi)潰瘍即可見明顯愈合。否則，應(yīng)考慮：診斷是否正確，是否同時合并另一種STDs病原體感染；是否同時有HIV感染；或杜克雷嗜血桿菌是否對抗生素耐藥。通常，潰瘍愈合的時間和潰瘍大小有關(guān)，較大的潰瘍可能需要兩周才能愈合。

（四）手術(shù)治療

晚期已形成組織破壞、瘢痕及畸形者，可行外科手術(shù)治療。對包莖病人應(yīng)先用以上藥液浸泡或濕敷，治愈后應(yīng)行包皮切除術(shù)。

輔助檢查

梅毒的檢查按照其檢測的方法分為以下幾種：

一、細(xì)菌學(xué)檢查：嗜血桿菌屬革蘭氏陰性桿菌，培養(yǎng)條件顯示多形性特征，易染性，此菌無芽孢，無運(yùn)動。

1．鏡檢：從軟下疳開放性潰瘍?nèi)〔耐科瑯?biāo)本染色，杜克雷嗜血菌易檢出，未破潰病灶從膿腫或橫痃中穿刺，取其穿刺液涂片標(biāo)本染色也易檢出，更為典型，用美藍(lán)染色或革蘭氏染色等鏡檢用10×100倍油浸觀察。

2．培養(yǎng)檢查：軟下疳菌分離培養(yǎng)較為困難，故在采取病變材料時應(yīng)注意取軟下疳潰瘍邊緣下貯留膿汁或穿刺橫痃抽吸的膿汁作為檢體，或再用生理鹽水充分洗滌潰瘍底面后，再用生理鹽水濕棉簽涂抹標(biāo)本送化驗室培養(yǎng)。

國際上軟下疳的標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)基一種是GCHGS（Hammondgonococcal media），由淋球菌瓊脂培養(yǎng)基加牛血紅蛋白、胎牛血清、萬古霉素及纖維素、氨基酸等組成；另外一種是MHHb（Muller-Hinton瓊脂，由Muller-Hinton瓊脂、馬血、萬古霉素及其他培養(yǎng)成分組成），上述兩種培養(yǎng)基可以同時應(yīng)用，以提高陽性率。

菌落常于接種后24-48小時形成。色灰黃而透亮，直徑約為1-2mm。從菌落處取材作革蘭染色陰性，為成雙的短桿菌，成鏈狀排列。同時應(yīng)作生化反應(yīng)以鑒定之。主要有：氧化酶試驗弱陽性，過氧化酶試驗陰性，非卟啉試驗陰性，硝酸鹽還原試驗陽性，堿性磷酸酶試驗陽性。

杜克雷嗜血桿菌的培養(yǎng)不僅有助于診斷，而且可確定分離的細(xì)菌對抗生素的敏感性，目前已分離出耐抗生素的杜克雷嗜血桿菌。

二、血清學(xué)診斷軟下疳

感染桿克雷嗜血桿菌能產(chǎn)生抗體，通過血清學(xué)檢查，不論是補(bǔ)體結(jié)合，凝集反應(yīng)以及熒光抗體間接法等均可證實，但尚未推廣，目前認(rèn)為IgM抗體敏感性為74%，IgG抗體敏感性為94%，其特異性分別為84%和64%。

三、PCR檢測杜克雷嗜血桿菌

鑒別診斷：本病常被誤診為生殖器皰疹，生殖器皰疹在皰疹階段出現(xiàn)多發(fā)性，成群生性水皰，檢菌陰性，其次與硬下疳作鑒別時，需注意梅毒的硬下疳較硬，膿性分泌物少，無痛。以及除外其他急性外陰性潰瘍等。

預(yù)防常識：軟下疳中國少見，診本病注意排除梅毒和生殖器皰疹所引起的潰瘍。本病按上述治療方案一周可痊愈，否則應(yīng)考慮有無其他感染，應(yīng)再進(jìn)一步檢查。

鑒別診斷

應(yīng)與梅毒硬下疳，LGV，生殖器皰疹，急性女陰潰瘍，Behcet綜合征，結(jié)核性潰瘍及腹股溝肉芽腫等鑒別。

1．梅毒硬下疳?。

2．性病性淋巴肉芽腫 - LGV?。

3．生殖器皰疹?由HSV-2感染引起，損害為集簇性丘皰疹，小水皰及糜爛，分泌物呈漿液性，伴灼熱感和疼痛，愈后常復(fù)發(fā)。

4．急性女陰潰瘍?無性接觸史，常見于少女及未婚婦女，易反復(fù)發(fā)作，常伴口腔阿弗他潰瘍及小腿結(jié)節(jié)性紅斑，潰瘍分泌物涂片可查見粗大桿菌。

5．Behcet綜合征?多見于青年女性，可伴口腔潰瘍，眼病變，皮膚結(jié)節(jié)性紅斑和針刺反應(yīng)陽性。

6．結(jié)核性潰瘍?也可見于龜頭，炎癥輕微，自覺癥狀輕，慢性經(jīng)過，表面膿液稀而少，損害可查見結(jié)核桿菌，活檢組織像呈結(jié)核性結(jié)構(gòu)。

7．腹股溝肉芽腫?損害為增生性肉芽腫性潰瘍，觸之易出血，淋巴結(jié)癥狀輕微，甚至不發(fā)生，自覺不痛，取肉芽組織碎片作印片或涂片用Giemsa或Wright，染色，可在增大的單核細(xì)胞內(nèi)查見Donovan小體。

8．硬下疳?。

并發(fā)癥

軟下疳患者如不及時發(fā)現(xiàn)和治療可發(fā)生各種并發(fā)癥，常見的有下列幾種：

1、軟下疳性淋巴結(jié)炎

又稱軟下疳性橫痃或痛性橫痃，50%-60%患者可以發(fā)生，多在軟下疳潰瘍出現(xiàn)后數(shù)天到了周內(nèi)發(fā)生。以腹股溝多見，常為單側(cè)性，開始為局部淋巴結(jié)腫大，有輕微壓痛，然后可逐步累及鄰近多個淋巴結(jié)，并產(chǎn)生淋巴結(jié)周圍炎，彼此可融合成較大的團(tuán)塊。局部皮膚可紅腫，觸之有波動感，最后可破潰而形成潰瘍。此時患者可有明顯的疼痛，還可伴有發(fā)燒，常需2-4周才逐步愈合形成疤痕。

2、包皮炎和嵌頓包莖

當(dāng)患者在包皮內(nèi)發(fā)生軟下疳時，可因炎癥水腫而造成包皮炎性包莖，包皮內(nèi)膿汁積潴可引起龜頭炎。如果包皮高度水腫不能翻轉(zhuǎn)時則可引起嵌頓包莖。

3、尿道瘺

由于陰莖部軟下疳可造成陰莖毀壞性潰瘍而侵犯及尿道，可引起排尿劇痛，最后可導(dǎo)致尿道狹窄，排尿困難。

4、繼發(fā)感染

在感染軟下疳的同時少數(shù)病人還可繼發(fā)感染梅毒和性病性淋巴肉芽腫等，可以增加損害的嚴(yán)重性，此時可發(fā)生混合性下疳，往往難以治療。

注意事項

1、由于軟下疳的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，試驗室檢查特異性和敏感性不高，所以軟下疳的診斷應(yīng)綜合考慮，應(yīng)首先排除生殖器潰瘍中最常見的疾病。對缺乏相應(yīng)試驗室檢查設(shè)備的地區(qū)，在排除其他性病的條件下，可給予試驗治療。

2、杜克雷嗜血桿菌耐藥性發(fā)展很快，注意選用敏感抗菌素。

3、軟下疳患者的性伴如果在患者出現(xiàn)癥狀之前10天內(nèi)，與患者有過性接觸，無論有無此病的癥狀，都必須進(jìn)行檢查和治療。

4、在治愈前，應(yīng)避免性生活。在隨診期間，性生活應(yīng)有防護(hù)（使用避孕套）。

軟下疳預(yù)防

與梅毒，淋病一樣，單用預(yù)防制劑 - 即弱蛋白銀，甘汞軟膏而不使用陰莖套則是無效的，避免性混亂，對性混亂者進(jìn)行檢查并予以相應(yīng)治療是很重要的;患病治愈前絕對不能性交。

早期診斷，早期治療，徹底治愈患者可減少傳染源，由于可能存在無癥狀的Ducrey嗜血桿菌攜帶者，許多學(xué)者推薦對即使缺乏臨床表現(xiàn)的接觸者也應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性治療，加強(qiáng)教育，正確對待性生活，切實禁止嫖娼賣淫活動可切斷本病的傳播途徑。