慢性鼻竇炎 - 常見鼻疾病
慢性化膿性鼻竇炎，是鼻疾病中最常見的疾病，常為急性鼻竇炎未徹底治愈或反復發(fā)作而形成。牙源性上頜竇炎及部分篩竇炎也可以開始即成慢性。專家介紹說，慢性化膿性鼻竇炎可以某一鼻竇單發(fā)，但常為多發(fā)性。凡一側或兩側鼻竇均患炎癥者，稱全鼻竇炎。治療本病應重視變態(tài)反應性病因處理，去除感染病源；改善通氣引流，維護生理功能及適當施行手術。
病因
1.急性鼻竇炎多因對急性鼻竇炎治療不當，或對其未予徹底治療以致反復發(fā)作，遷延不愈，使之轉為慢性。此為本病之首要病因。
2.阻塞性病因鼻腔內的阻塞性疾病，如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔結石、鼻中隔偏曲、鼻腔腫瘤、鼻腔填塞等阻礙鼻腔鼻竇通氣引流，是本病的重要病因。
3.致病菌毒力強某些毒力較強的致病菌，如患猩紅熱時的乙型溶血性鏈球菌，其所致的急性鼻竇炎，極易轉為慢性。
4.牙源性感染因上列磨牙的牙根與上頜竇底部毗鄰，若牙疾未獲根治，易成為牙源性慢性上頜竇炎。
5.外傷和異物如外傷骨折、異物存留或血塊感染等，導致慢性鼻竇炎。
6.鼻竇解剖因素由于各個鼻竇特殊的或異常的解剖構造，不利于通氣引流，亦為不可忽略的自身因素。
7.全身性因素包括各種慢性疾病、營養(yǎng)不良、疲勞過度而導致的機體抵抗力低下。同時，還有各種變應性因素及支氣管擴張所誘發(fā)的病因。
臨床表現(xiàn)
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好發(fā)群體所有人群均易發(fā)生，低齡、年老體弱者更多見。
2.疾病癥狀
（1）局部癥狀
①膿涕：鼻涕多為膿性或黏膿性，黃色或黃綠色，量多少不定，可倒流向咽部，單側有臭味者，多見于牙源性上頜竇炎或真菌感染。
②鼻塞：輕重不等，多因鼻黏膜充血腫脹和分泌物增多所致。
③嗅覺障礙：鼻塞和炎癥反應可導致嗅覺障礙。
④頭痛：慢性鼻竇炎一般無明顯局部疼痛或頭痛。如有頭痛，常表現(xiàn)為鈍痛或頭部沉重感，白天重，夜間輕。前組鼻竇炎多表現(xiàn)前額部和鼻根部脹痛或悶痛，后組鼻竇炎的頭痛在頭頂部、后枕部?；佳涝葱陨项M竇炎時，常伴有同側上列牙痛。
⑤其他：由于膿涕流入咽部和長期用口呼吸，常伴有慢性咽炎癥狀，如痰多、異物感或咽干痛等。若影響咽鼓管，也可有耳鳴、耳聾等癥狀。
（2）其他癥狀眼部有壓迫感，亦可引起視力障礙，但少見。頭部沉重壓迫感，或僅有鈍痛或悶脹痛。
（3）全身癥狀癥狀較輕緩或不明顯，一般可有頭昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、納差、失眠、記憶力減退、注意力不集中、工作效率降低等癥狀。極少數(shù)病例若已成為病灶者，可有持續(xù)低熱。
3.疾病危害影響病患的生活質量，加重患者的呼吸道感染癥狀，嚴重者有引起顱眼肺并發(fā)癥的可能，導致視力改變，甚至感染加重而死亡。
檢查
1.鼻腔檢查病變以鼻腔上部變化為主，可見中鼻甲水腫或肥大，甚至息肉樣變。有的可見多發(fā)性息肉。前組鼻竇炎可見中鼻道及下鼻甲表面有黏膿性分泌物附著，后組鼻竇炎可見嗅裂及中鼻道后部存有黏膿液，嚴重者鼻咽部可見膿性分泌物。2.輔助檢查（1）鼻內鏡檢查即前、后鼻孔鏡檢查，用麻黃素收縮鼻黏膜，然后仔細檢查鼻腔各部，可見水腫、膿涕或息肉。（2）體位引流疑有慢性鼻竇炎而中鼻道或嗅裂無膿液存留時，可行體位引流檢查。（3）上頜竇穿刺沖洗術上頜竇穿刺沖洗既是對上頜竇炎的一種診斷方法，也是一種治療措施。沖出液宜作需氧細菌培養(yǎng)和藥敏。（4）X線鼻竇攝片對診斷不明確或懷疑有其他病變者，可協(xié)助診斷。（5）牙的檢查在可疑牙源性上頜竇炎時，應進行有關牙的?？茩z查。（6）鼻竇CT診斷鼻竇CT有助于明確病變范圍，有助于明確局部骨質變化情況，有助于與鼻腔腫瘤相鑒別。CT由于其較高的分辨率，觀察病變較為細致和全面，是目前診斷慢性鼻竇炎的良好指標。（7）鼻竇MRIMRI對鼻竇內軟組織和液體有較好的區(qū)分度，對術前制定完備的手術方案有益。
診斷
根據(jù)病因、典型癥狀及相關檢查即可作出診斷。
鑒別診斷
主要與引起頭痛的其他疾病相鑒別，如偏頭痛、顱內腫瘤；因有鼻塞，要與鼻腔鼻竇腫瘤相鑒別，如鼻腔內翻新乳頭狀瘤、鼻腔鱗癌等，病理診斷可以明確之。
并發(fā)癥
1.眼部并發(fā)癥眶骨壁骨炎、骨膜炎，眶壁骨膜下膿腫，眶內蜂窩織炎，眶內膿腫，球后視神經炎。2.顱內并發(fā)癥硬腦膜外膿腫，硬腦膜下膿腫，化膿性腦膜炎，腦膿腫，海綿竇血栓性靜脈炎。
病理生理
粘膜病理改變表現(xiàn)為水腫、增厚、血管增生、淋巴細胸和漿細胞浸潤、上皮纖毛脫落或鱗狀上皮化生以及息肉樣變，若分泌腺管阻塞，則可發(fā)生囊性改變。亦可出現(xiàn)骨膜增厚或骨質被吸收，后者可致竇壁骨質疏松或變薄。此外，粘膜亦可發(fā)生纖維組織增生而致血管阻塞和腺體萎縮，進而粘膜萎縮。根據(jù)不同的病理改變，可分為水腫浸潤型、浸潤型和浸潤纖維型。
危害
慢性化膿性鼻竇炎由于膿液向周圍擴散，可導致周圍組織的感染，甚至可引起失明、腦膜炎、腦膿腫等嚴重后果。
治療慢性化膿性鼻竇炎首先要著重祛除病因，并注意避免受涼感冒、過度疲勞、煙酒過度，對某些全身性慢性疾病以及營養(yǎng)不良和內分泌失調等給予及時治療和糾正;積極鍛煉身體，提高機體抵抗力。
診斷依據(jù)
1.急性鼻竇炎未徹底治愈或反復發(fā)作史。
2.膿涕多，牙源性者多惡臭且有齲齒。鼻塞、嗅覺障礙、頭悶痛或鈍痛。
3.中鼻道或嗅裂有膿涕，引流試驗膿涕增多。
4.鼻竇內窺鏡可見膿液、息肉樣變、Ｘ線鼻竇片顯示模糊或液平、上頜竇穿刺沖洗有膿有助診斷。
預后
在藥物、手術治療下大多數(shù)患者可以治愈，少數(shù)伴過敏、哮喘、阿司匹林不耐受等特異體質的患者，疾病常反復發(fā)作。
預防
1.加強體育鍛煉，增強體質，預防感冒。2.應積極治療急性鼻炎（感冒）和牙病。3.鼻腔有分泌物時不要用力擤鼻，應堵塞一側鼻孔擤凈鼻腔分泌物，再堵塞另一側鼻孔擤凈鼻腔分泌物。4.及時、徹底治療鼻腔的急性炎癥和矯正鼻腔解剖畸形，治療慢性鼻炎和鼻中隔偏曲。5.游泳時避免跳水和嗆水。6.患急性鼻炎時，不宜乘坐飛機。7.妥善治療變態(tài)反應性疾病，改善鼻腔鼻竇通風引流。
注意事項
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在秋冬季或感冒流行期間，外出應該戴口罩，應該避免公眾集會，盡量少去公共場所，對發(fā)病者要做好隔離工作，對污染的室內可用白醋熏蒸進行空氣消毒。
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鼻炎大多是著涼感冒引起的，所以要加強體育鍛煉，增強抵抗力，如晨跑、游泳、冷水浴、冷水洗臉等都可增強體質，提高人體對寒冷的耐受力。
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鼻竇炎日常生活注意事項應避免過度疲勞、睡眠不足、受涼、吸煙、飲酒等，因為這些因素能使人體抵抗力下降，造成鼻黏膜調節(jié)功能變差，病毒乘虛而入而導致發(fā)病。
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保持室內空氣的濕度，或使用空氣過濾器，不要讓鼻子太干燥，及時更換、清洗寢具，防止螨蟲及其分泌物誘發(fā)變應性鼻炎。
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鼻竇炎患者平時可常做鼻部按摩，注意擤涕方法，鼻塞多涕者，宜按塞一側鼻孔，稍稍用力外擤，之后交替而擤，鼻涕過濃時以鹽水洗鼻，避免傷及鼻黏膜。
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鼻竇炎患者需遵醫(yī)囑及時用藥，慢性鼻竇炎者治療要有信心與恒心，保持性情開朗，精神上避免刺激，同時注意不要過勞，注意加強鍛煉以增強體質。
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鼻竇炎急性發(fā)作時，多加休息。臥室應明亮，保持室內空氣流通，但要避免直接吹風及陽光直射。
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鼻竇炎久治不愈時應向醫(yī)生咨詢手術治療的必要性，若接受手術務必遵醫(yī)囑按時復查，避免手術復查不及時引起的手術失敗和疾病復發(fā)。
用藥
1.一般慢性化膿性鼻竇炎，使用滴鼻、抗組胺藥、中成藥治療，或用“Ａ”項抗生素治療。
2.藥物效果不理想的患者可選用置換療法、上頜竇沖洗后注藥及超短波等物理照射。
3.保守治療不愈者施行清理術、開窗術或根治術。
輔助檢查
1.對一般慢性化膿性鼻竇炎病人檢查專案以檢查框限“Ａ”為主。
2.經保守治療不愈須施行手術或與腫瘤鑒別者，檢查專案可包括檢查框限“Ａ”、“Ｂ”、“Ｃ”。
檢查技術：德國STROZ鼻內窺鏡
德國STROZ鼻內窺鏡精準檢測各種鼻病，在德國STROZ鼻內窺鏡下實施的微創(chuàng)手術，因其具有清晰的視野，可使手術進行到以前不易達到的區(qū)域，使手術達到更精細的效果，將傳統(tǒng)的破壞性手術轉變成在完全清除病灶的基礎上，盡可能保留鼻腔生理功能的恢復。
在內窺鏡下，醫(yī)生能從顯示器上清楚地看到被放大了數(shù)百倍的病灶，準確地應用美國低溫等離子消融系統(tǒng)對引起慢性鼻炎的增生組織進行消融，在鼻腔內同時阻斷翼管神經和篩前神經，由于STORZ鼻內窺鏡可通過鼻內如鼻竇等部位小通道直接看到常規(guī)儀器檢查所不能看到的病灶，并可放大至數(shù)十至數(shù)百倍，有利于清晰而詳細地觀察到周圍的病變，具有不易漏診而治療準確的優(yōu)點，被業(yè)界稱為耳鼻喉科醫(yī)生的"第三只眼".患者一般在一次治療后就能達到滿意的效果。該技術將手術的安全性、可控性提高至一個新的水平。
治療方案
1、滴鼻以減充血劑為主，其能改善鼻腔通氣和引流，常用者是1%麻黃素生理鹽水。本病多數(shù)與變態(tài)反應騰，故減充血劑內可適當加入類固醇類激素藥物。此外，滴鼻劑配伍中應含有保護和恢復鼻粘膜纖毛活性的成分，如ATP、溶菌酶等。
2、上頜竇穿刺沖洗每周1—2次。必要者可經穿刺針導入硅膠管留置于竇內，以便每日沖洗和灌入抗生素與類固醇激素等藥物。
3、置換法用負壓吸引法使藥液進入鼻竇。應用于額竇炎、篩竇炎和蝶竇炎，最宜于慢性化膿性全鼻竇炎者。方法：①先用1%麻黃素生理鹽水收縮鼻粘膜，以利竇口開放，擤盡鼻涕。②取仰臥、墊肩或頭低垂位，使下頜頦部與外耳道口連線與水平線（即床平面）垂直。③將以0.5%麻黃素生理鹽水為主并適當配入抗生素、類固醇激素和a糜蛋白酶的混合液約2—3ml注入治療側鼻腔。④用連接吸引器（負壓不超過24kPa）的橄欖頭塞入治療側前鼻孔（不能漏氣），同時指壓另一側鼻翼以封閉該側前鼻孔，并令患者連續(xù)發(fā)斷續(xù)的“開、開、開”音，同步開動吸引器，持續(xù)約1—2秒即停，如此重復6—8次。
4、額竇導管沖洗由于鼻額管解剖變異甚多，且常被過度發(fā)育的篩泡或肥大和炎性腫脹的中鼻甲所阻擋，使導管通入竇內之可能性極小，加之掌握本法較難，故目前已較少應用。
5、輔助性手術如中鼻甲切除、鼻息肉摘除和糾正高位鼻中隔偏曲等。手術目的是解除中鼻道及其附近區(qū)域的阻塞，改善鼻竇通氣和引流，促進鼻竇炎癥的消退。
6、鼻竇手術上述保守治療無效者可采用手術方法。（1）經典的鼻竇根治性手術：原則是切除患竇不可逆性病變粘膜，并建立鼻竇與鼻腔間長期穩(wěn)定的勇氣和引流。如徹底切除竇內粘膜后，行上頜竇內側壁和鼻腔下鼻道開窗、開放額竇鼻額管和蝶竇開口等。（2）功能性內窺鏡鼻竇手術：原則是解除鼻腔和鼻竇口的通氣和引流障礙，清除以中鼻道為中心的附近區(qū)域（竇口鼻道復合體）病變，特別是前組篩竇的病變，無須行廣泛的鼻竇粘膜切除。即通過小范圍或局限性手術解除廣泛的鼻竇病變。如鉤突切除術、前篩竇切除術、上頜竇自然口、蝶竇開口和額竇開口擴大術等。
療效評價
1.治愈：癥狀消失，鼻竇引流口寬暢，鼻竇沖洗清潔。
2.好轉：癥狀有所改善，人工引流口狹窄，但竇腔引流尚通暢，竇內病變清除不徹底。
3.未愈：癥狀無改善，人工引流孔閉合，竇腔引流不暢。
專家提示
慢性化膿性鼻竇炎多為急性化膿性鼻竇炎治療不徹底所致，因此預防本病應在急性期使用足量抗生素、抗組胺藥等保持鼻腔鼻竇引流通暢，防止病情牽延轉為慢性。牙源性鼻竇炎要及早處理病牙。目前對該病多采用保守治療。手術療法盡量在保持鼻及鼻竇生理功能前提下施行。
用藥安全
飲食宜忌
1、禁食辛辣刺激性食物，戒除煙酒。
2、食用無鹽食品，減少攝鹽量。
3、禁食乳制品，以防黏液增加，但可食用低脂酸食品，如酸奶酪和家制奶酪。
4、每日飲大量蒸餾水和新鮮蔬菜汁、果汁及湯、中藥等熱飲料，有助于黏膜分泌通暢，緩解堵塞鼻竇壓力，加紅辣椒和生洋蔥后癥狀減輕較快。
5、食譜中多用亞麻籽油，可減輕疼痛，控制炎癥，增強機體功能。
6、多吃些含多種維生素、礦物質的食品，尤其是含維生素A、維生素E多的食品，可增強免疫功能，預防感冒 - 流感及其他感染，促進循環(huán)，可減少鼻竇炎發(fā)病率。
混淆疾病
- 1與慢性鼻炎鑒別：慢性鼻炎流鼻涕不呈綠膿性亦無臭味故觀察鼻涕的性質是鑒別關鍵；拍攝X光片檢查鑒別可準確無誤慢性鼻炎病變局限于鼻腔而慢性鼻竇炎則鼻竇內可見有炎性病變。
- 2與神經性頭痛鑒別：有些患神經性頭痛的病人可長年頭痛反復發(fā)作往往誤認為有鼻竇炎但這種病人基本沒有鼻部癥狀故從表現(xiàn)及拍X光片即可加以鑒別。
中醫(yī)治療
關鍵增強自身抗病功能以芳香通竅、清熱解毒、祛濕排膿為治則，常用蒼耳子散加味。
1、用綜合性治療，對鼻炎、牙病及其他病同時治療。
2、關鍵增強自身抗病功能，應用“正氣中藥方”。
3、配合清熱排毒，養(yǎng)陰降火中藥。
4、配合清熱除濕化痰活血通竅的中藥。